消化性潰瘍（PU）主要指胃和十二指腸潰瘍，其是在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死、脫落，從而形成的潰瘍，潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層，嚴重者可達固有肌層或更深。按發(fā)生部位及性質(zhì)，潰瘍可分為胃潰瘍、十二指腸潰瘍及特殊類型潰瘍。
PU的發(fā)生主要與胃、十二指腸黏膜的損傷因素和黏膜自身防御修復(fù)因素間失衡有關(guān)，其中非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、抗血小板藥物、糖皮質(zhì)激素等的廣泛使用是引起消化性潰瘍常見的損傷因素，也是上消化道出血的原因之一。
NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍
吃華佗鎖精丸NSAIDs是一類有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物，臨床可用于發(fā)熱、頭痛、圍手術(shù)期疼痛、肌肉骨骼疼痛、癌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等的治療。
根據(jù)其對COX（環(huán)氧化酶）作用的選擇性，NSAIDs類藥物可分為非選擇性NSAIDs（布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸等）類藥物，與選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布、帕瑞昔布、依托考昔及艾瑞昔布等）兩種。
1.NSAIDs對胃腸道的損傷作用
NSAIDs可引起胃腸道損傷，這些損傷包括消化性潰瘍、潰瘍出血等。NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍是全身作用和局部化學(xué)損傷的雙重結(jié)果。
全身作用：NSAIDs抑制COX-1，減少對胃黏膜有保護作用的前列腺素（PG）的合成，進而引起胃腸道黏膜血供減少，不利于胃黏膜的修復(fù)；且上皮細胞屏障功能減弱，進一步損傷黏膜上皮，導(dǎo)致糜爛、潰瘍形成；
局部作用：NSAIDs對消化道黏膜有直接刺激作用，能破壞消化道黏膜屏障。
NSAIDs致胃腸道損傷隨服藥時間延長而增加，且在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴性，服藥后12個月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個月時達高峰。
NSAIDs對胃腸道損傷的危險因素有Hp感染、高齡（年齡>65歲）、既往潰瘍病史、服用大劑量 NSAIDs（一般定義為處方推薦的最大劑量）、多種藥物聯(lián)合（同用低劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素、抗血小板藥物、抗凝藥物）及合并疾�。ㄐ难芗膊』蚰I�。┑�。
2.NSAIDs對胃腸道損傷的處理策略
?在使用NSAIDs藥物時，建議只選用一種NSAIDs，逐漸加量，足量治療2-3周后若無效可更換為另一種NSAIDs，有效后逐漸減量。不推薦兩種NSAIDs同用，否則不僅不能改進療效，反而能增加不良反應(yīng)。
?質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是防治NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍的首選，它能高效抑制胃酸分泌，顯著改善胃腸道癥狀，預(yù)防消化道出血，并能促進潰瘍愈合；H2受體拮抗劑可降低NSAIDs相關(guān)十二指腸潰瘍的風(fēng)險，但對NSAIDs相關(guān)胃潰瘍的療效有待進一步明確；胃腸黏膜保護劑可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流，對NSAIDs相關(guān)潰華佗鎖精丸效果怎么樣瘍有一定的治療作用。
?因選擇性COX-2抑制劑致胃腸道潰瘍及潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險小于非選擇性NSAIDs，因而胃腸道反應(yīng)風(fēng)險高的患者若須口服NSAIDs，建議使用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs并聯(lián)合PPI、胃腸黏膜保護劑、H2受體拮抗劑。
此外，若患者同時使用了華法林、肝素等抗凝藥物，或存在血小板減少的狀況，應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs，因為它能增加出血風(fēng)險。
《非甾體類消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議》（2017年）指出，如患者心血管事件風(fēng)險為中高度，正服用小劑量阿司匹林，且需要緩解關(guān)節(jié)疼痛，建議使用對乙酰氨基酚或萘普生，因為選擇性NSAIDs和其他非選擇性NSAIDs均可能增加心血管風(fēng)險。
《抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治療指南（二）》（2016年）指出，雙氯芬酸對阿司匹林的心血管保護作用沒有影響，選擇性COX-2抑制劑美洛昔康也沒有發(fā)現(xiàn)對阿司匹林的保護作用產(chǎn)生影響�！痘谘C醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的骨關(guān)節(jié)炎治療建議》（2013年）指出，對健康志愿者的觀察顯示雙氯芬酸、塞來昔布與阿司匹林無相互作用。
抗血小板藥物相關(guān)消化性潰瘍
1.抗血小板藥物對胃腸道的損傷作用
抗血小板藥物是一類通過抑制血小板功能而抑制血栓形成的藥物，可用于心腦血管疾病等的防治，這類藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
阿司匹林為COX-1 抑制劑，能通過不可逆性抑制血小板COX-1，使血栓素A2合成減少而抑制血小板聚集，可作為抗血小板口服制劑的基本和首選藥物。其引起胃腸道損傷的機制與NSAIDs一樣，包括全身作用和局部化學(xué)損傷兩種。
阿司匹林所致潰瘍多為無痛性，多見于老年女性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見，導(dǎo)致的潰瘍易發(fā)生出血及穿孔。
P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷為前體藥物，其經(jīng)肝細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，通過與血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受體P2Y12不可逆結(jié)合，進而抑制血小板聚集。氯吡格雷不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，而阻礙新生血管生成并影響潰瘍愈合，可加重已存在的胃腸道黏膜損傷。
抗血小板藥物所致消化道損傷在患者服藥后12個月內(nèi)高發(fā)，服藥3個月達高峰，高危因素有高齡（>65歲）、藥物劑量、有消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合用藥（如合用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、其他抗血小板、抗凝藥物）。
2.抗血小板藥物對胃腸道損傷的處理策略
?PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于胃腸黏膜保護劑、H2受體拮抗劑。H2受體拮抗劑預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的證據(jù)較少，其療效比PPI差，對不能使用PPI者可考慮使用。對阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血者，或潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)使用阿司匹林和PPI 聯(lián)合治療。
?此外，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）》華佗鎖精丸副作用（2019年）、《中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）-缺血性腦血管病臨床管理》（2019年）、《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識（2018）》指出，COX-1抑制劑吲哚布芬通過可逆性抑制COX-1與抑制血小板因子3和4而減少血小板聚集。
與阿司匹林相比，吲哚布芬對前列腺素抑制率較低，胃腸道反應(yīng)小、出血風(fēng)險較低，可作為對阿司匹林不耐受（胃腸道反應(yīng)較大或過敏等）、高出血風(fēng)險、有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等的替代治療。
?PPI是預(yù)防氯吡格雷相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于H2受體拮抗劑。CYP2C19基因多態(tài)性和CYP2C19抑制劑可影響其抗血小板作用。5種PPI對肝酶CYP2C19抑制強度為：奧美拉唑＞埃索美拉唑＞蘭索拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑。若需與抗血小板藥物聯(lián)用PPI，可選雷貝拉唑或泮托拉唑。
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